Direitos das Pessoas com Autismo no Plano de Saúde: O que Você Precisa Saber
Quando falamos em tratamento para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o plano de saúde deve garantir não apenas a cobertura adequada, mas também, deve atender às normas estabelecidas pela Lei de Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e as normas reguladoras expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Infelizmente, muitos beneficiários com autismo enfrentam dificuldades com cobranças abusivas, recusas de reembolso, imposição de limite na quantidade de sessões para tratamento e ainda, negativas de cobertura.
Neste artigo, vamos esclarecer de forma prática quais são os principais direitos das pessoas com autismo no plano de saúde e como é possível agir diante de condutas abusivas.
Coparticipação: não é ilimitada
A cobrança de coparticipação é autorizada e regulamentada pela ANS. Embora haja essa regulamentação, o órgão apenas traz o limite máximo que essa coparticipação pode alcançar – até 50% para alguns serviços.
Diante disso, muitas vezes o beneficiário do plano de saúde se depara com uma cobrança altíssima que chega a inviabilizar o tratamento médico, tornando a coparticipação abusiva.
Nesses casos, o Poder Judiciário tem decidido que a coparticipação:
- não pode ser usada para restringir ou inviabilizar o tratamento;
- deve respeitar a razoabilidade, ser proporcional e transparente;
- não pode ultrapassar o valor de uma mensalidade do plano;
Se o plano cobrar valores excessivos, você pode estar diante de uma prática abusiva.
Reembolso das despesas médicas
Para os beneficiários que possuam em seu contrato cláusula de reembolso, este poderá se dar de forma limitada, como regra. Afinal, está havendo a escolha de um prestador que não integra a rede credenciada. Mas, há situações que o plano não tem o prestador ou aquele profissional que tem, não consegue atender a necessidade do paciente, seja por falta de capacitação, disponibilidade ou até mesmo, desídia, configurando assim, falha na prestação de serviço. Nesse caso, o reembolso pela operadora de saúde deverá ser integral.
- Prestadores disponíveis e credenciados: reembolso parcial;
- Ausência de prestadores ou falhas na prestação do serviço: reembolso integral;
Sessões não podem ser limitadas
É proibida a limitação do número de sessões prescritas por médicos e profissionais de saúde.
Quem define a necessidade e a frequência de atendimento por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos e educadores físicos é a equipe multidisciplinar e não o plano de saúde.
Além disso, a escolha do método terapêutico – como ABA, TEACCH, PECS ou outros – também é decisão da equipe responsável pelo tratamento.
Outros pontos importantes:
- O plano de saúde não pode obrigar que o tratamento seja feito em diversos lugares diferentes;
- A distância até o estabelecimento credenciado deve ser razoável (em média, até 15 km da residência do beneficiário);
- A troca constante de locais de atendimento prejudica o tratamento e não pode ser imposta pelo plano de saúde;
Direitos independem de idade, renda ou nível de suporte
Esses direitos são garantidos a todas as pessoas com autismo, independentemente de idade, renda familiar ou grau de suporte necessário.
Caso identifique essas condutas pelo plano de saúde, é fundamental buscar orientação jurídica para assegurar o acesso ao tratamento completo e contínuo.
Os planos de saúde devem garantir o tratamento adequado para pessoas com TEA, respeitando as regras da ANS e os direitos do consumidor. Se você enfrentou problemas como limitação de sessões, negativa de cobertura, ausência de prestadores ou cobranças abusivas de coparticipação, saiba que é possível discutir judicialmente. A nossa equipe especializada está preparada para defender seus direitos de maneira empática, humana e eficiente.