A Bomba de Infusão de Insulina ou Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) é prescrita ao paciente diagnosticado com diabetes tipo 1 ou tipo 2. Para esse paciente, o equipamento funciona de forma a liberar insulina de forma contínua, de acordo com a necessidade do paciente, imitando o funcionamento regular do pâncreas.
Sem o uso do dispositivo, o controle é feito por aplicações de insulina – canetas ou seringas – o que pode significar de 5 a 10 picadas por dia. O acompanhamento também é feito por meio da picadinha no dedo, para medição da glicemia. Isso sem contar o controle cuidadoso da ingestão de carboidratos, contabilizando a dose de insulina correspondente.
Agora imagina esse mesmo cuidado em uma criança ou um adolescente. Em um idoso?
Em razão do grande risco nesse cuidado, pacientes passaram a buscar junto ao plano de saúde o acesso a Bomba de Insulina, mas, em resposta, passaram a receber as negativas de cobertura das operadoras de saúde.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe uma esperança definitiva ao fixar parâmetros claros sobre a obrigatoriedade do custeio da bomba de infusão de insulina pelos planos de saúde.
Se você ou algum familiar teve o pedido negado, este artigo explica o que mudou e como garantir seus direitos.
A Mudança de Entendimento do STJ
Até então, as operadoras frequentemente negavam o fornecimento do dispositivo alegando que ele não constava no rol da ANS ou que seria um tratamento domiciliar. No entanto, o STJ consolidou o entendimento de que a bomba de insulina não é um mero “conforto”, mas um dispositivo essencial para a preservação da vida e prevenção de complicações graves.
Critérios para a Cobertura Obrigatória
Não basta apenas o diagnóstico de diabetes. Para que a justiça determine o custeio pelo plano de saúde, o tribunal estabeleceu critérios específicos que devem ser observados:
- Relatório médico fundamentado: o médico assistente deve explicar que as terapias convencionais (múltiplas aplicações de insulina) não foram eficazes para o controle glicêmico do paciente;
- Imprescindibilidade: demonstração de que o uso da bomba é a melhor alternativa para evitar complicações crônicas (como retinopatia, nefropatia ou crises de hipoglicemia grave).
- Registro na ANVISA: o modelo do dispositivo deve possuir registro vigente no Brasil;
O “Rol da ANS” ainda é um obstáculo?
Não houve a inclusão desse tratamento no rol da ANS, mas, o STJ em sua decisão assegurou que a ausência do procedimento no rol da ANS não impede a cobertura, desde que haja comprovação científica de eficácia e recomendação de órgãos técnicos.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde negar o fornecimento da bomba de insulina ou dos insumos (cateteres, reservatórios e sensores), o beneficiário pode:
i. Solicitar a negativa por escrito;
ii. Reunir exames, laudos e o histórico de tentativas de tratamento anteriores.
iii. Buscar orientação jurídica especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde poderá ingressar com uma ação judicial, muitas vezes com pedido de liminar, para que o fornecimento seja imediato.
Mesmo com a decisão – que deve nortear o entendimento de todos os Tribunais do país – é possível que o tratamento siga sendo negado. Isso porque, a bomba de insulina possui um alto custo. Assim, o consumidor precisa conhecer esse acesso ao seu direito à saúde, já que a justiça brasileira novamente se mostrou rigorosa em proteger o direito à vida e à dignidade da pessoa humana diante de negativas abusivas.
Ficou com alguma dúvida sobre o seu caso ou recebeu uma negativa do plano de saúde? Entre em contato com o nosso escritório para uma análise detalhada do seu direito.