SAIBA O QUE FAZER PARA GARANTIR O SEUS DIREITOS.

Reembolso de Despesas Médicas

O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, terapias, exames e cirurgias, que foram realizadas pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.

Alguns contratos comercializados possuem essa cláusula, permitindo que o beneficiário passe com os seus profissionais de confiança e após, reembolse suas despesas nos limites do contrato.

Mas, você sabia que o plano de saúde é obrigado a reembolsar o beneficiário em algumas situações, mesmo que não haja essa previsão contratual no Manual do Beneficiário?

Essas situações precisam ser de conhecimento do beneficiário, pois, resguardam direitos nos momentos de maior vulnerabilidade, garantindo seu acesso à saúde.

Quando o plano de saúde deve reembolsar o consumidor?

De acordo com as regras da ANS, o reembolso deve ocorrer sempre que:

• Houver urgência ou emergência e não for possível utilizar a rede credenciada;
• Não existir prestador disponível na cidade do beneficiário;
• O plano não indicar profissional ou hospital alternativo em tempo hábil;

Nessas três hipóteses, mesmo sem cláusula contratual prevendo o reembolso, o ressarcimento deverá ser feito pelo plano de saúde, por determinação legal.

Importante mencionar que nessas horas, é essencial que as hipóteses sejam evidentes e estejam formalizadas por números de protocolos, e-mails, telas do aplicativo, entre outros. Isso porque, estamos falando de hipóteses de exceção e por isso, a situação vivenciada pelo beneficiário precisa estar registrada.

Além dessas hipóteses, o beneficiário que possuir cláusula de livre escolha de prestadores em seu contrato, também garantirá sua restituição até o limite previsto.

Em todos esses casos, o plano deve efetuar o reembolso em até 30 dias após a solicitação e apresentação dos comprovantes de pagamento.

Documentos necessários para solicitar o reembolso:

Para fazer o pedido, o beneficiário precisa apresentar:

• Nota fiscal ou recibo do prestador de serviço;
• Comprovante do pagamento;
• Documentos exigidos contratualmente pela operadora, normalmente, disponível no painel do beneficiário;
  
  

É importante destacar que a operadora não pode exigir que o prestador esteja cadastrado no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) — basta que ele tenha registro no conselho profissional correspondente.

Ainda, o comprovante de pagamento é essencial. Desconfie de estabelecimentos que não são credenciados e que ofereçam os serviços ao “custo do reembolso efetuado pela Operadora”. Trata-se de fraude que prejudica exclusivamente o beneficiário, vez que a clínica cobrará dele valores que não foram previamente negociados e ainda, poderá ser responsabilizado por permitir que outras pessoas acessem seus dados sigilosos e intransferíveis.

Situações em que o reembolso costuma ser negado:

Muitas operadoras negam indevidamente o pedido de reembolso alegando cláusula contratual, ausência de cobertura ou ainda, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No entanto, essas negativas nem sempre são legítimas e podem ser revertidas judicialmente, principalmente em situações como:

• Atendimento negado em urgência/emergência;
• Ausência de rede credenciada disponível;
• Recusa porque o prestador de serviço não tem cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde);
• Reembolso pago em valor menor ao que é pago para o prestador credenciado;
• Tabela de reembolso incompreensível e ou, não atualizada;
  
  

Nesses casos, a o advogado especializado em direito à saúde pode auxiliar analisando e orientando o beneficiário, de forma a garantir a restituição dos valores gastos de forma administrativa ou até mesmo, judicial.

Quando procurar um advogado especializado em direito à saúde?

Se você está em uma das hipóteses de urgência e emergência, o plano está se recusando a indicar prestador credenciado ou não há prestadores em sua região, consulte um advogado especializado para que os fatos fiquem registrados e para que não haja a interrupção do seu tratamento.

Agora se o seu pedido de reembolso foi negado, pago de forma irregular ou ainda, o plano tem demorado além dos 30 dias para analisar a solicitação, o advogado de direito à saúde poderá:

• Analisar o contrato do plano de saúde;
• Verificar se a negativa foi indevida;
• Propor ação judicial para reembolso das despesas;
• Requerer danos morais em caso de abuso ou atraso injustificado.

Conclusão:

O reembolso de despesas médicas é uma garantia do consumidor e deve ser respeitado pelas operadoras.
Se o seu plano de saúde negou ou limitou o reembolso indevidamente, você tem o direito de exigir o cumprimento do contrato e a restituição do valor pago.

Nosso escritório é especializado em Direito à Saúde e Direito Médico, atuando há anos na defesa de pacientes e beneficiários de planos de saúde.
Entre em contato e converse conosco, podemos auxiliar no ressarcimento dos valores pagos.