Ao longo de quase dez anos de advocacia, acompanhei inúmeros tratamentos contra o câncer. Quando chegavam em minhas mãos, sempre tinham algo em comum, a interrupção do controle e do tratamento em razão de uma negativa do plano de saúde.
Nesses dez anos, as medidas de prevenção do diagnóstico se intensificaram, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, incluiu diversos tratamentos em sua lista de cobertura obrigatória, mas, ainda assim, as negativas dos planos de saúde resistem e se sobrepõem ao tratamento médico feito pelo profissional ao seu paciente.
Receber o diagnóstico de câncer é um dos momentos mais desafiadores da vida. Quando, além da batalha contra a doença, vem a notícia de que o plano de saúde recusou cobrir um tratamento, exame ou medicação essencial, o peso é ainda maior.
Esse peso não pode se tornar um impedimento e nem deve ser carregado sozinho. Esse artigo foi escrito para você, para explicar seus direitos e mostrar como a Justiça pode garantir a continuidade do seu tratamento.
Por que os planos de saúde negam os tratamentos prescritos?
São muitas as justificativas dadas para negar o tratamento oncológico ou ainda, negar o reembolso das despesas médicas, as mais comuns são:
- Que o procedimento solicitado não está no Rol da ANS ou não está de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT);
- Que o tratamento é “experimental” ou “off-label”;
- Que a medicação é de uso domiciliar;
- Que o exame não tem “indicação clínica suficiente”;
- Que o contrato é antigo e não foi adaptado;
- Que há carência a ser cumprida;
No entanto, essas justificativas muitas vezes são abusivas e não estão de acordo com as normas da ANS, a Lei de Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência dos Tribunais brasileiros.
Assim, ao receber uma das negativas acima relacionadas, procure um advogado especializado a fim de que o seu direito possa ser analisado.
Tratamentos oncológicos negados
Entre os procedimentos, exames e medicamentos mais recusados pelos planos de saúde, identifica-se com maior frequência, os listados abaixo:
- PET-CT (PET SCAN) – essencial para estadiamento e monitoramento do diagnóstico;
- Radioterapias avançadas (IMRT, IGRT, SBRT) – técnicas de tratamento do câncer que utilizam tecnologia de ponta para direcionar a radiação com alta precisão ao tumor, minimizando os danos aos tecidos saudáveis circundantes, com grande benefício para o paciente;
- Imunoterapias com as medicações: Nivolumabe (Opdivo); Pembrolizumabe (Keytruda); Ipilimumabe (Yervoy) e Rituximabe;
- Quimioterapias orais com as medicações: Olaparibe – Lynparza; Temozolomida; Capecitabina; Abemaciclibe – Versenios;
- Exames genéticos ou moleculares, que visam avaliar o risco hereditário de câncer, determinar o prognóstico do tumor e direcionar opções de tratamento, como o NGS, Oncotype ou BRCA;
- Cirurgia robótica oncológica, com técnica minimamente invasiva para remover tumores, assistida por um robô controlado por um cirurgião;
- Reconstrução mamária pós-mastectomia, cirurgia plástica reparadora para recriar a mama após a remoção cirúrgica;
- Medicamentos off-label – quando o fármaco é prescrito para uma finalidade, dose, faixa etária ou via de administração que não está expressamente descrita na bula aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);
- Home care para pacientes oncológicos – internação que visa a desospitalização, a redução do risco de infecções hospitalares e a criação de um ambiente mais acolhedor e seguro para o paciente;
Esses são apenas alguns exemplos de como a recusa pode acontecer e por que tantas pessoas acabam precisando de uma ajuda jurídica especializada.
Nossa atuação
Quando você nos procura, nossa equipe adota um caminho estratégico para acelerar o acesso ao tratamento médico prescrito e afastar a negativa do plano de saúde.
- Análise detalhada do caso – revisamos relatórios médicos, laudos e histórico para construir uma argumentação jurídica de acordo com a previsão legal e o entendimento dos Tribunais.
- Pedido formal ao plano de saúde – auxiliamos na solicitação de cobertura, no questionamento junto à ANS, na exigência da negativa por escrito e em todos os tramites necessários para registrar e alicerçar o seu direito.
- Ação judicial com pedido liminar – se necessário, nosso escritório está preparado para ingressar com ação judicial, obtendo a liberação do tratamento em dias, não meses.
- Apoio humanizado – acompanhamos você de perto, esclarecendo cada passo, de forma a dar segurança e tranquilidade em cada etapa da nossa atuação.
Entendemos que muitas vezes, aquele é o processo da vida do nosso cliente e atuamos de forma a garantir que o Poder Judiciário também saiba disso, dessa importância, impedindo que o processo seja apenas mais um processo.
O posicionamento dos Tribunais brasileiros
Quem atua há muitos anos na área da saúde sabe, os Tribunais têm exigido diversos critérios para concessão de tratamentos médicos, seja pelo plano de saúde, seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Tal medida foi sendo adotada ao longo dos anos de forma a controlar a judicialização à saúde e garantir que aqueles que de fato necessitem, tenham acesso ao tratamento médico prescrito.
Diante disso, a advocacia especializada não só é essencial para garantir um atendimento humanizado, como também, é necessária para construir o seu direito com o olhar no detalhe, na sua necessidade.
Conclusão
Se você está enfrentando uma interrupção no seu tratamento oncológico em razão de uma negativa de cobertura, não deixe de procurar o seu direito.
Cada dia para o tratamento contra o câncer é importante e a legislação assegura o seu direito. Conte conosco para assegurar o seu direito ao tratamento.